Entrevistem el doctor Ernest Balaquer. Graduat en medicina per la Universitat de València. S’ha dedicat a la investigació clínica (Parkinson i Alzheimer) els darrers 25 anys i actualment forma part del Servei de Neurologia de l’Hospital Universitari General de Catalunya, on dirigeix la Unitat d’Investigació Clínica. Ha estat investigador principal en més de 100 assaigs clínics de Fase I, II, III, i avui dedicarà part del seu temps a explicar als lectors de CatalunyaPress els darrers avenços en la investigació sobre una de les malalties més rellevants del nostre segle: el Alzheimer.
Pregunta: És possible revertir o aturar l’Alzheimer?
Resposta: Des dels primers símptomes fins que s’assoleix un grau de demència rellevant passen els anys suficients per intentar provar coses. Un altre tema és que en aquests moments no tenim grans fàrmacs que estiguin autoritzats, però sí que tenim grans esperances en què vindran que podrien aturar el procés i convertir la malaltia de l’Alzheimer en una malaltia crònica, que potser requereix un tractament, però evitant aquest càstig tan impactant de la malaltia.
P.: Quina és la diferència entre la demència i l’Alzheimer?
R.: Són conceptes diferents. Demència és un concepte sindròmic. Tothom entén que si una persona té diverses embòlies acabarà tenint una demència, que en aquest cas diríem vascular. És a dir, la demència és una etapa final de situacions diferents, també d’una malaltia d’Alzheimer que s’hagi deixat evolucionar. Quan nosaltres tractem pacients que tenen un Alzheimer inicial, podríem dir que no semblen tenir Alzheimer perquè no tenen demència. Tenen dèficits de memòria i alguns problemes d’orientació, però poden fer la vida normal. I la idea és que la puguin fer durant molts anys.
P.: Quins creu que són els principals reptes que hi ha a la investigació sobre l’Alzheimer? On s’hauria d’incidir?
R.: Els reptes són de dos tipus. El primer seria el més evident: intentar trobar una causa o unes causes i trobar remeis que puguin resoldre aquestes causes. Això seria el tractament etiològic o causal, la curació, que seria sempre el target final. Mentrestant, simultàniament, també hauríem de resoldre els problemes concrets que presenten aquests pacients. Per exemple, si el pacient té agitació, si té deliris, si tingués al seu abast fàrmacs que poguessin frenar aquests símptomes de l’Alzheimer, el pacient continuaria tenint la malaltia però sense estar tan agitat. Si pot dormir bé, si té una conducta més correcta canviaria al cent per cent la situació familiar.
Hem avaluat un fàrmac anti al·lucinatori que va anar molt bé. L’estudi va tenir un resultat positiu i el fàrmac en qüestió es ven als Estats Units. Això ens ha passat sovint: un medicament que avaluem amb pacients d’aquí, pels acords que hi ha, és aprovat pels Estats Units i no a Europa. En aquest cas, és un producte que es diu Pimavanserina, i no el tenim al nostre país. El fàrmac no cura l’Alzheimer, però és una alternativa a l’agressivitat, els deliris o l’excitació que poden perjudicar molt la vida familiar.
«Un medicament que avaluem amb pacients d’aquí, pels acords que hi ha, és aprovat pels Estats Units i no a Europa»
P.: Repeteix molt la paraula «família».
R.: Jo crec que hauríem de començar a dir que aquesta és una malaltia familiar. És una malaltia social, personal, però òbviament familiar. Aquí sempre hi ha un acompanyant, una persona que està cuidant, que està venint a les visites i que exerceix un paper predominant i fonamental fins i tot als assaigs clínics, participant activament amb qüestionaris i explicant l’evolució del pacient per poder detectar-ne l’estat.
P.: M’ha sorprès que diu que aquest medicament s’ha aprovat als Estats Units i aquí a Espanya no està disponible. Això per què passa?
R.: Bé, ha passat diverses vegades. No ve al cas però amb la malaltia de Parkinson, dos dels productes que estan autoritzats als Estats Units els hem provat aquí. Per què passa? Doncs perquè hi ha acords entre l’Agència Europea del Medicament i la FDA nord-americana, i compartint les dades poden donar com a resultat que un estudi és aprovat per una agència i no per una altra. És curiós que un producte per a l’Alzheimer que va obtenir un resultat positiu molt modest, de baixa intensitat, la FDA nord-americana el va autoritzar i comercialitzar. En canvi, l’Agència Europea del Medicament no ho va autoritzar al·legant que la millora era baixa i que hi havia un risc elevat d’efectes secundaris. Perquè ho entengui la gent, medicaments provats en pacients europeus, en aquest cas de Catalunya, acaben sent autoritzats als Estats Units però no a Europa.
P.: Aleshores, els pacients d’aquí estan en inferioritat de condicions?
R.: No vull ser alarmista, però jo crec que si hem provat aquí productes als nostres pacients que els han anat bé, i que un país com els Estats Units els aprova, és curiós que aquí no passi. També hi ha la part econòmica: sovint als Estats Units els preus dels medicaments són més lliures i aquí estan més regulats. Però vaja, una cosa seria dir que un medicament és car i que necessita unes autoritzacions determinades o un perfil, i una altra cosa és dir que no es comercialitza aquí en absolut.
P.: Amb quanta antelació es pot detectar que un pacient té Alzheimer?
R.: Molt interessant, però és que tampoc no es fa la pregunta inversa: quan diagnostiquem un pacient, quan li diem vostè té el diagnòstic clínic d’Alzheimer, segurament ja fa alguns anys que pateix la malaltia. Podríem dir entre 5 i 10 anys. Què vol dir això? Que davant dels primers símptomes, si posem en marxa un mecanisme diagnòstic, podríem arribar a saber que una persona fa uns anys que pateix la malaltia quan no està avançada. De moment no tenim un tractament curatiu, però si el tinguéssim canviaria radicalment el model perquè s’hauria de diagnosticar precoçment per poder-lo aturar. Avui dia no tenim aquest procediment. El diagnòstic és clínic: per test de memòria, per proves del cervell tipus ressonància magnètica, per analítiques, però això no és una biòpsia del cervell, no diu 100% que tinguis Alzheimer.
P.: Ha avançat en tècniques que permetin un diagnòstic precoç de la malaltia?
Actualment tenim dos marcadors i han revolucionat el diagnòstic precoç de la malaltia. Un són marcadors amb líquid cefaloraquidi i l’altre és el que s’anomena el PET (tomografia per emissió de positrons). Hi ha un PET amiloide, de la proteïna amiloide i un PET TAU, de la proteïna TAU, i aquestes dues proteïnes es consideren relacionades amb l’etiopatogènia de l’Alzheimer. Si fem un PET amiloide o un PET TAU a una persona jove que li comença a fallar la memòria i és positiu, aquesta persona, per sana que sigui, està en risc de desenvolupar la malaltia i per tant seria un candidat per intentar frenar-la. El mateix es pot detectar al líquid cefaloraquidi, fent una punció lumbar, un procediment comercialitzat i que amb uns marcadors d’amiloide et diu si aquesta persona té aquest factor de risc. En algunes investigacions estem utilitzant marcadors plasmàtics, a la sang, concretament de proteïna TAU, i amb Grífols també realitzem un estudi d’amiloide a la sang. Però no sé si això serà el futur. Per ara, aquests marcadors es miren al líquid cefaloraquidi.
«Actualment tenim dos marcadors i han revolucionat el diagnòstic precoç de la malaltia»
P.: També han estat investigant amb un fàrmac anomenat Lecanemab que ha aconseguit revertir l’avenç de la malaltia.
Per nosaltres els mab són anticossos monoclonals. Són el que col·loquialment coneixem com a vacunes, però en aquest cas vacunes passives. Per a la vacuna de la grip, que és activa, agafen un virus atenuat i l’injecten perquè el pacient desenvolupi anticossos. En aquest cas, el pacient no desenvolupa anticossos contra l’amiloide ni contra la TAU, i per tant el que es fa és fabricar els anticossos al laboratori i després s’administren al pacient. Això és el que es coneix com a vacuna passiva. Curiosament aquestes vacunes no es poden donar per boca, es fan malbé i s’han d’injectar, com les vacunes del Covid. En el cas del Lecanemab, a l’assaig inicial s’injectava cada quinze dies. Durant més d’un any i mig els pacients venien a rebre aquests anticossos. Com ho han pogut resistir? A banda d’un gran esforç que s’hauria d’agrair a tots i totes, també per canvis clínics que els van fer millorar. A més, no hi havia efectes secundaris. Podria haver-hi alguna reacció al·lèrgica potser al principi, però aquestes vacunes són molt específiques, ataquen directament les proteïnes patològiques i no afecten altres proteïnes del fetge, la sang i altres components del nostre organisme.
P.: El fàrmac estarà disponible aviat per a tota la població?
R.: Nosaltres estem participant a l’assaig del fàrmac Lecanemab des de fa més de 6 anys, quan vam començar amb l’assaig de dues fases i el resultat va ser positiu. Ara ha sortit un resultat també positiu a l’assaig de fase III. És un assaig anomenat Pivotal, i aquesta paraula vol dir que sobre ell pivota l’autorització. És a dir, les companyies i les agències reguladores han arribat a un acord de com fer-ho a l’estudi perquè, si és positiu, en demanaran la comercialització.
P.: Segons els resultats, s’ha aconseguit reduir un 27% la taxa de deteriorament cognitiu. A efectes pràctics, què pot significar en un pacient?
R.: La dada és sorprenentment alta. També ho dic per centrar la discussió: els medicaments que tenim autoritzats ara per a l’Alzheimer, quatre tipus de pastilles, que tenen una eficàcia baixa, s’han autoritzat amb un lleu efecte clínic. En aquest context, aquestes xifres de reducció de la progressió de la malaltia són una dada rellevant des del punt de vista de l’investigador. El resultat és positiu. He vist alguns dels meus companys que han participat a l’estudi que diuen que l’eficàcia clínica no és destacable, però aquí crec que entrem en altres temes com el nihilisme terapèutic. És a dir, si aquí el titular és ‘l’Alzheimer es cura’, doncs no, d’aquest producte no se’n pot dir, però si és un avenç important.
P.: Estem a prop de trobar una cura per a l’Alzheimer?
R.: Voldria ser optimista. Abans d’aquest estudi havíem estat més de 20 anys provant fàrmacs i no hi havia res de positiu. En aquell moment la meva resposta hauria estat més pessimista. Sense voler ser un apòstol del nou medicament, penso que trenca el paradigma. Per primer cop, una teràpia amiloide ha demostrat una eficàcia rellevant.
